【byb.cn 】（來源：生命時報）非環狀脫垂的可開刀 嚴重出血的最好環切 “微創”割痔瘡未必就好

　　華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院胃腸外科副主任醫師 許 飛

　　《生命時報》 2023-05-09 第1701期 第16版

　　俗話說“十人九痔”，痔瘡是肛腸科的常見病、多發病。臨床中，以距肛門約3厘米的齒狀線（肛管和直腸之間的一條鋸齒狀環線）為界，痔病可分為內痔（齒狀線上方）、外痔（齒狀線下方）及混合痔（上下方均有）三類。如果痔瘡的癥狀明顯且保守治療效果欠佳，手術治療是最適合的方法。

　　割痔瘡，臨床可選擇傳統的外剝內扎手術、“微創”的吻合器痔上黏膜環切術（PPH手術），以及由這兩種術式改良而來的其他術式。外剝內扎手術是建立在“靜脈曲張學說”理論之上的術式，主要原理是從痔瘡的下緣開始，使用剪刀、電刀等工具剝離齒狀線下方的外痔，然后繼續向上處理內痔，通常是以血管鉗鉗夾內痔基底部后用絲線扎住，再行切除。這一術式的優點在于手術簡單、成功率較高，且長期療效較好，但對肛門結構的破壞較大、術后疼痛時間長、傷口愈合慢，存在肛門狹窄等并發癥風險。同時，受制于肛管皮膚的有限性，這一術式在治療環狀的混合痔時較為困難。

　　吻合器痔上黏膜環切術是基于“肛墊下移學說”，對于脫垂范圍較大的環狀痔、反復出血的內痔具有較好的治療效果。原理是通過圓形吻合器將齒狀線近端的黏膜及黏膜下組織一齊“環形”切除，并中斷為痔瘡供血的血管，然后馬上“上提”脫垂的肛墊，使之固定于較高位置。手術對肛周皮膚無切口、疼痛輕，因此常被稱為“微創手術”，但其對直腸黏膜損傷較大，治療外痔的效果差，且遠期復發率高于傳統手術，可能會發生直腸陰道瘺、吻合處出血或狹窄等特有并發癥。

　　按照病情發展程度，痔瘡分為四度：

　　Ⅰ度是指排便時出血，便后可自行停止，痔瘡不脫出肛門;

　　Ⅱ度痔瘡常有便血，排便時脫出肛門，便后可自動還納;

　　Ⅲ度痔瘡脫出肛門后需用手輔助還納;

　　Ⅳ度痔瘡會長期在肛門外，無法還納。

　　根據國內外的痔瘡治理指南，以吻合器為代表的“微創”手術應有嚴格的手術指征，目前推薦用于環狀脫垂的Ⅲ~Ⅳ度內痔，以及反復出血的Ⅱ度內痔。對于這類患者，通過嚴格的手術操作、合理復查隨訪，大大降低并發癥風險后，接受吻合器手術的獲益大于風險及損傷。

　　如果是非環狀脫垂的Ⅲ~Ⅳ度內痔或混合痔，因其脫垂范圍較局限、非環形，采用傳統手術對病變范圍明顯的區域進行剝離即可達到理想效果。對這類患者來說，如果進行吻合器手術，需切除一圈直腸黏膜和黏膜下組織，雖然肛門外皮膚無明顯切口，但肛門內的黏膜創口可能已超過痔瘡本身，造成的損傷和風險反而大于獲益。

　　自2000年吻合器手術引入我國后，在相當長的一段時間內，因過于追求痛苦小、恢復快的“微創”效果，以及部分醫生對手術指征把握不嚴，使得該術式在臨床上迅速推廣，傳統手術的治療逐漸不足。但隨著時間推移，吻合器手術這類“微創”手術的風險和弊端逐漸顯現，臨床醫生、患者有了更理性的認識，吻合器手術的數量逐漸減少。

　　如今，臨床治療痔瘡的理念是“不同痔不同治”，即根據痔瘡的具體類型、嚴重程度，選擇最適合的治療方法，不存在“一招鮮”的情況。而且，采用傳統手術，或“傳統+微創手術”的方式逐漸增多，比如外剝內扎術結合套扎術、PPH手術結合外痔切除手術，均能達到創傷更小、恢復更快、療效確切的效果，目前已得到廣泛認可。